Załącznik nr 13 do Regulaminu Olimpiady Wiedzy Historycznej
PROTOKÓŁ DYSKWALIFIKACJI
UCZESTNIKA ….... ETAPU OLIMPIADY COPTIOSH:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
/nazwa olimpiady/
Na podstawie Regulaminu Olimpiady dyskwalifikujemy uczestnika Olimpiady:
imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………...
Dyskwalifikacja nastąpiła z powodu (opisać szczegółowo okoliczności i sytuacje jakie się zdarzyły):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………
Pieczątka Szkoły*/Komitetu Okręgowego/Głównego* przeprowadzającego eliminacje
* niepotrzebne skreślić
...................................................
Przewodniczący Komisji/Komitetu